Ολοκληρωμένο σύστημα αντιμετώπισης της παχυσαρκίας

Εκδήλωση ενδιαφέροντος συμμετοχής στη δράση Αντιμετώπισης της παχυσαρκίας

Τα πεδία με είναι υποχρεωτικά.

Προσωπικά Στοιχεία

Φύλο:*

Ανθρωπομετρικά & Ιστορικό Υγείας

Ανθρωπομετρικά Στοιχεία

Υπάρχουσες Παθήσεις*

Επιλέξτε όσες ισχύουν:

Φαρμακευτική Αγωγή

Λαμβάνετε φαρμακευτική αγωγή;*

(υποχρεωτικό μόνο όταν επιλέγετε «Ναι»)

Οικογενειακό Ιστορικό*

Επιλέξτε ό,τι ισχύει (σχετικά με βάρος/μεταβολισμό):

Διατροφικές Συνήθειες & Στόχοι

Ιστορικό Διατροφής

Έχετε ακολουθήσει δίαιτα στο παρελθόν;*

Καθημερινές Συνήθειες

Γεύματα την ημέρα (κατά μέσο όρο):*
Κατανάλωση νερού ημερησίως:*
Σωματική δραστηριότητα:*

Στόχοι & Κινητοποίηση

Κύρια κινητοποίηση συμμετοχής στο πρόγραμμα:*

Σχόλια / Επιπλέον Πληροφορίες

Κάτι που θέλετε να γνωρίζει ο διαιτολόγος σας (αλλεργίες, τροφικές αποστροφές, ειδικές ανάγκες κ.λπ.):

Υποβολή φόρμας

Συμπληρώστε όλα τα υποχρεωτικά πεδία πριν από την υποβολή.